Vaccination dans les EHPAD, quelle éthique du consentement et quelle validité ?

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Mauricette, 78 ans, a été la première française à bénéficier du vaccin anti-Covid-19 sous les feux des projecteurs. Son USLD compte 199 résidents, mais seules 6 personnes âgées dépendantes ont pu donner leur consentement libre et éclairé ! Éclairages sur le consentement à la vaccination dans les EHPAD et les USLD avec le Dr. Véronique Lefebvre des Noëttes, psychiatre du sujet âgé à l'AP-HP (Lire la suite...)

Lefebvre des Noettes

Docteur Véronique Lefebvre des Noëttes, psychiatre du sujet âgé AP-HP, docteur en philosophie pratique et éthique médicale (UGE), co-directrice du département de recherche d’éthique biomédicale au Collège des Bernardins, chercheure associée au LIPHA EA 7373.

 

 

 

Contexte sanitaire et stratégie vaccinale 

Le SARS-Cov-2 se caractérise par une couronne de protéines dites « Spike » ou S. Comme tous les virus, il utilise nos cellules comme hôtes pour se reproduire en particulier celles de différents organes : le nez, les yeux, les poumons, le système digestif, le cœur et dans une moindre mesure dans les reins et le foie[1]. Ce mécanisme peut conduire à des formes graves et au décès des personnes âgées telles que nous les accueillons en établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou unités de soins de longue durée (USLD). En effet 79 %[2] des personnes décédées du coronavirus (COVID-19) en France entre le 1er mars 2020 et le 9 février 2021 sont âgées de 75 ans et plus.   

La seule parade pour les formes graves (qui concernent donc les plus âgés) est la vaccination selon les recommandations émises le 30 novembre 2020 par la Haute autorité de santé (HAS).[3] Celles-ci doivent permettre de remplir trois objectifs de santé publique :

  1. Faire baisser la mortalité et les formes graves de la maladie ;
  2. Protéger les soignants et le système de soins ;
  3. Garantir la sécurité des vaccins et de la vaccination.

En outre, cette stratégie vaccinale repose sur trois principes : 

  • Non obligatoire ;
  • Gratuité ;
  • Haute sécurité.

Elle définit une priorisation des publics, outre les personnels de santé, les pompiers, 

  • Les personnes âgées de plus de 75 ans ;
  • Les personnes âgées résidant en établissements (EHPAD, USLD) ;
  • Les personnes en situation de handicap hébergées en maison d’accueil spécialisée ou foyer d’accueil médicalisé.

 

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Des débuts difficiles 

 

Qui ne se souvient pas de ce dimanche 27 décembre 2020 du sourire, derrière son masque, de Mauricette, 78 ans, dûment informée du rapport-bénéfice/risque de la vaccination contre le SARS-CoV-2 et consentante, se prêtant volontiers à la séance photo et télévisuelle organisée dans son unité de soins de longue durée (USLD) à Sevran (93) ? Sur les 199 résidents que comporte cette USLD, seules 6 personnes âgées dépendantes ont pu donner leur consentement libre et éclairé !

 

Interrogeons-nous sur ce lent démarrage : 

D’une part cela a tenu à une forte défiance vis-à-vis de ce vaccin révolutionnaire dit à ARN messagers (et non à virus atténués) qui aurait été fabriqué trop vite, dont certains grands professeurs[4] se disaient pas assez informé sur les effets secondaires ou indésirables potentiels, mais aussi aux familles  et personnels soignants, refusant que les personnes âgées ou eux-mêmes ne servent de « cobayes »[5] à l’instar de cette fille d’une résidente d’EHPAD dans le Var : « Je n’ai pas trop envie que maman de 81 ans serve de cobaye ; nous n’avons pour l’instant aucun recul sur ce vaccin ». De même  selon un sondage interne réalisé récemment par la FEHAP (qui représente les établissements privés non lucratifs ), 76 % des soignants ne souhaiteraient pas se faire vacciner[6]. Dans mon hôpital gériatrique, tous les médecins éligibles souhaitent le vaccin mais les soignants IDE (infirmières diplômées d’état) et AS (aides-soignantes) refusent dans 60 % des cas. 

 

Mais cela est dû aussi à la légitime et difficile question du recueil du consentement à la vaccination. En effet, que faire en cas de troubles cognitifs évolués ? comment s’assurer de la validité d’un consentement libre et éclairé ?  En cas d’impossibilité à consentir, pourrait-on décider à leur place ? Entre craintes vis-à-vis du vaccin et désir d’embrasser ses petits-enfants, le consentement balance. 

 

Mauricette, la première française à avoir été vaccinée dans son USLD, incarne le cas facile et simple du fait de sa capacité à consentir pleinement, mais qu’en est-il pour Gilberte, 92 ans, qui veut bien « faire plaisir au jeune docteur », mais sa fille qui s’y oppose formellement, ou Odette, 87 ans, démente sévère qui dit non au jeune docteur mais oui à l’infirmière, ou Yvette, 96 ans, qui demande « qu’on lui fiche la paix avec tout ça », ou encore Germaine, 84 ans, qui dit oui à tout sans discernement avec un sourire béat ?

On entrevoit déjà la complexité d’obtenir ce fameux consentement. Interrogeons cette notion récente en médecine et dans les recherches biomédicales.

 

Consentir, c'est "sentir ensemble"

 

Que signifie « consentir » ?

 

Selon le Littré, "consentir" signifie adhérer, accepter une chose comme possible, réalisable, autoriser, permettre, se conformer à ; mais aussi céder, condescendre à, daigner, se rendre à un sentiment, à une volonté, à une obligation. 

On constate que plusieurs sens contradictoires émergent, déclinant des zones « grises » qui vont de l’acquiescement à la contrainte. Dans ma pratique médicale, avec mes patients très âgés et atteints par la maladie d’Alzheimer, c’est cette définition venant du latin : consentire, de cum, ensemble, et sentire, sentir, penser que je mets en œuvre. Consentir, c’est « sentir ensemble ».

 

Le consentement en médecine

 

Du désastre de la Shoah, qui a mené à la mise à mort de près de 6 millions de Juifs d’Europe par l’Allemagne nazie, et de ses expérimentations scientifiques sans consentement, est né la rédaction en 1947 du Code de Nuremberg[7]. Ce texte, fondateur de l’éthique médicale, énonce les règles du consentement aux recherches biomédicales des personnes incapables de discernement. Ce principe, fondamental en éthique médicale, est réaffirmé dans la Loi du 4 mars 2002[8]dite Kouchner, qui prône l’autonomie décisionnelle du patient dans les démarches de soin plutôt que le paternalisme, dont était empreinte jusqu’alors la relation médecin-malade. Concrètement, tout praticien doit informer le malade pour obtenir son consentement aux soins qu’il lui propose, conformément à l'article 36 du Code de déontologie médicale[9]. Il est exigé de donner une information compréhensible, « loyale, claire et appropriée, » concernant toutes les étapes des soins proposés, y compris bien entendu pour les vaccinations. Pour ce faire, on préconise un entretien oral, avec le support d’un document remis au patient. L’échange oral est important, car le patient peut poser des questions, faire répéter ou préciser certains points. C’est aussi grâce à lui que le soignant peut demander au patient de reformuler, avec ses propres mots, ce qu’il a retenu de l’échange, et ainsi s’assurer de son niveau de compréhension. En tout état de cause, un consentement éclairé ne peut donc pas se résumer à apposer une signature sur un formulaire (un tel document n’a d’ailleurs qu’une valeur juridique relative en droit français).

 

Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ce choix

 

Mais le ministère de la santé, le 22 décembre 2020, sans doute éclairé par des scientifiques clivés du terrain gériatrique ou paralysés par le principe de précaution a édité un guide[10] de 45 pages pour « aider » à obtenir le consentement des personnes âgées en EHPAD ou en USLD. Dans ce guide, il est question d’une consultation pré-vaccinale, devant être réalisée 5 jours au plus tard avant le démarrage de la vaccination (compte tenu du nombre restreint de doses par flacon -5- et les difficultés de conditionnement du vaccin Pfizer). Ces 5 jours sont logistiques mais en aucun cas il n’est fait état d’un délai de réflexion de 5 jours. L'Assurance maladie, le 4 janvier 2021, a d’ailleurs rappelé qu'il était possible de procéder à l’injection juste après le temps d'information[11], bien que le Comité Consultatif National d'éthique[12] ait rendu un avis contraire, le 18 décembre 2021. 

 

Dans tous les cas, chacun est libre de refuser la vaccination, non-obligatoire : « Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ce choix », rappelle le guide du ministère. Le patient peut aussi changer d’avis jusqu'au dernier moment, et révoquer son consentement, « par tout moyen y compris verbal ou non verbal ».

 

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Le consentement à l’épreuve de la maladie d’Alzheimer

 

Rappelons que près de 80 % des résidents d’EHPAD et d’USLD sont atteints de troubles cognitifs souvent évolués, ce qui vient impacter tous les processus décisionnels du consentement : comment délivrer une information « claire, loyale et compréhensible » concernant la Covid-19 et le nouveau vaccin ? Comment s’assurer de la capacité de discernement si la personne n’est plus en capacité d’exprimer ses choix du fait de troubles du langage ? Comment tenir compte de la temporalité, du contexte émotionnel ?

 

Il faut qu'un "non" soit possible pour qu'un "oui" le soit

 

Car le consentement est l’expression de deux volontés où la première suggère, propose, énonce (ici : souhaitez-vous être vaccinés contre le Coronavirus ?) et la seconde (les résidents d’EHPAD) adhère, accepte ou refuse. Consentir implique un accord, un engagement mutuel, après que les droits et les devoirs aient été énoncés, comme dans le mariage ou le divorce. Pour qu’un consentement soit réalisable, après avoir été dûment informé des termes de l’accord, et si besoin d’un temps de délibération, il faut qu’un « non » soit possible pour qu’un « oui » le soit. 

 

L’acte de consentir suppose donc une double compétence : celle de comprendre et celle de pouvoir se déterminer librement et de faire des choix. Cela implique, en même temps la possibilité du refus, de la rupture, de la dénonciation du contrat à tout moment. Pour qu’un consentement soit libre et éclairé, la partie qui propose et celle qui consent doivent avoir les mêmes bases d’analyse de la situation.

 

Ne pas demander son avis, ou insister, presser l'autre juqu'à passer outre un refus, c'est le réduire à la qualité d'objet de soins

 

Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, ce contrat « symétrique » n’existe plus : les deux parties ne sont pas en égalité de compréhension, de capacité à donner un accord. Ne pas demander son avis à l’autre du fait de ses altérations cognitives, ou insister, argumenter, presser un individu jusqu’à passer outre un refus, pour obtenir ce fameux consentement, le réduit à la qualité d’objet de soins et non de sujet de sa propre histoire. Or les malades, jusqu’au bout de leur vie, demeurent des personnes auxquelles nous devons nous adresser en tant que telles, malgré leurs capacités altérées. La capacité de consentir n’est jamais globale : on peut être atteint de troubles cognitifs avérés mais être aussi capable de donner son avis sur tel ou tel sujet concernant sa qualité de vie au quotidien. 

 

Alors en pratique, comment faire ?

 

Pour consentir, il faut être en capacité d’entendre les informations, de les comprendre. Le patient doit donc être informé, mais de façon répétée et dans une temporalité particulière : les informations sont à délivrer dans l'ici et le maintenant, sous peine d’être vite oubliées. Le temps de délibération est donc de ce fait réduit.

 

Le contexte émotionnel doit être favorable et non dans une ambiance stressée et stressante. Il faut être attentif aux marques d’intérêt ou de rejet de la proposition de vaccination, aux mouvements d’acceptation ou au contraire de retrait, savoir temporiser et revenir si besoin afin de s’assurer que la personne puisse réitérer son refus ou au contraire changer d’avis. Un résident peut changer d’avis dans les deux sens : il peut finalement décider d’être vacciné alors qu’il ne le souhaitait pas au départ, mais il peut aussi révoquer son consentement (oralement ou par écrit) jusqu’au dernier moment avant l’injection. Le médecin a l’obligation de respecter sa volonté.

 

Nous devons nous assurer que la personne concernée comprend la situation, qu’elle a la possibilité de refuser, qu’elle en saisit les bénéfices et les risques, expliqués en termes simples, et qu’elle comprend quelles sont les solutions alternatives, s’il y en a. Nous devons nous aussi, médecins, être informés des recommandations en vigueur concernant la vaccination, comme celles émises par la Haute Autorité de Santé (HAS)[13], afin d’être être en mesure de répondre si des craintes s’expriment.

 

Consentement ou assentiment ?

 

Selon le philosophe Paul Foulquié[14], le consentement est un « acte par lequel quelqu'un donne à une décision dont un autre a eu l'initiative l'adhésion personnelle nécessaire pour passer à l'exécution ». Le consentement serait plutôt vu comme non-opposition, un consentement a posteriori ou un assentiment. Dans la pratique, nous avons constaté que le consentement, compris comme l’expression d’une autonomie complète aux soins ou à l’entrée en institution, est l’un des problèmes éthiques les plus difficiles à résoudre. Il est sans doute inapproprié dans le contexte de la maladie d’Alzheimer. De ce fait, chez les malades qui en souffrent, il est préférable de rechercher l’assentiment.

 

Dans le contexte de la maladie d'Alzheimer, il est sans doute préférable de rechercher l'assentiment plutôt que le consentement

 

Même si les étymologies des mots « consentement » et « assentiment » sont proches, ces termes ne sont pas similaires. Le consentement est un accord entre deux parties, après avoir reçu et compris l’information concernant ce « contrat », et avec la possibilité d’un refus. L’assentiment consiste plutôt en un consentement a posteriori, plus souple et pouvant être donné malgré une compréhension incomplète, dans un climat de confiance réciproque et sans montrer de signe d’opposition. La recommandation de l’EREMA[15] (Espace national de réflexion éthique de la maladie d’Alzheimer) est d’ailleurs de rechercher « un assentiment profond, un accord de participation fondé sur une compréhension incomplète, par des signes marquant une confiance ».

 

Quand la maladie d’Alzheimer progresse et ne permet plus une prise en compte des opinions et des options fondamentales du patient, on se tourne vers un « consentement substitué ». Il s’agit de rechercher les volontés émises dans les directives anticipées, l’avis de la personne de confiance, de la famille, ou la décision du représentant légal selon la loi du 23 mars 2019[16] portant réforme des majeurs protégés (tuteur à la personne ou habilitation familiale). Le guide d’organisation de la vaccination en EHPAD rappelle que le témoignage de la personne de confiance désignée par le patient l’emporte, le cas échéant, sur tout autre témoignage (famille, proche, tuteur...). Il rappelle également que ni la loi ni la jurisprudence ne précisent les critères permettant de distinguer la personne en état d'exprimer sa volonté de celle qui ne l’est pas et qu’il s'agit souvent d’une analyse au cas par cas.

 

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Conclusion 

 

Rechercher à tout prix le consentement libre et éclairé des patients atteints par la maladie d’Alzheimer à l’occasion de la vaccination contre le SARS-CoV-2, c’est les considérer comme des êtres humains capables d’autonomie, de choix et de discernement, malgré leur sur-vulnérabilité. Il faut savoir interpréter un refus, une main ou un bras qui se retire au dernier moment, accepter qu’un « non » exprimé en réponse à une personne donnée, à un moment précis, se transforme plus tard en un « oui » avec quelqu’un d’autre. Ce sera toujours la volonté du patient qui devra primer. Nous n’avons eu que 20% de refus sur les 182 personnes éligibles à la vaccination dans les USLD de mon hôpital. Dans le guide du ministère de la santé, il est mentionné que « le refus de vaccination ne doit évidemment entraîner aucune conséquence négative sur l’accompagnement des résidents » et que le professionnel chargé de recueillir le consentement « doit bien expliquer la neutralité de la décision du résident » et être garant du secret médical. Ceci a dû être rappelé aux personnels et aux familles qui, du fait de la non vaccination craignaient que les visites ou que les activités soient interdites aux résidents concernés. 

 

Nous devons, rechercher et tracer ce consentement (ou ce refus), mais surtout être guidé par une vigilance éthique qui conduira à éviter quelques écueils : consentir à la place de ces malades, ne pas poser la question du consentement, se contenter d’une parodie de consentement sur un formulaire. Si consentir veut effectivement dire « sentir ensemble », alors donnons-nous le temps de le faire. 

 

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[14] Foulquié Paul, Dictionnaire de la langue philosophique, Paris, PUF, 1962.

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