Le secret médical est-il un absolu ?

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Le VIH/sida a pu remettre en cause dans certaines circonstances l'absolu du secret médical. Le partage des données (terme à préférer au "secret partagé") a été réglementé depuis la dernière loi de modernisation de la santé de 2016. Deux spécialistes confrontent leur point de vue : le docteur Obadia en vidéo, spécialiste du VIH/sida, et le professeur Hœrni, spécialiste d'éthique et de déontologie [...]

Bernard Hoerni

 

Professeur Bernard Hœrni, professeur émérite de cancérologie de l’Université de Bordeaux, ancien président de la section Éthique et déontologie du Conseil national de l’Ordre des médecins

 

 

 

Le secret médical est-il un absolu ? Pour répondre à cette question, il faut commencer par en rappeler les raisons.

Le principe du secret médical, qui a été présenté comme une « pierre angulaire » de la déontologie médicale, remonte aux origines de la médecine occidentale avec Hippocrate qui fait sortir les malades des temples et fait entrer à leur domicile les « nouveaux » médecins qui s’écartent des pratiques divinatoires. Ainsi est établie un des éléments de l’« exception médicale » : seuls les médecins sont autorisés à pénétrer dans l’intimité des malades, à observer leur environnement proche et à recueillir leurs confidences ; aussi désagréable que cela puisse être, c’est indispensable à une bonne médecine, telle qu’elle va désormais reposer sur l’observation et l’écoute. L’École hippocratique tirera les conséquences de ce droit exorbitant du droit commun en inscrivant le secret dans le Serment dit d’Hippocrate : « Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas » (traduction de Littré). Remarquons que cette discrétion s’étend à ce que le médecin peut observer même en dehors de sa profession et qu’est sous-entendu qu’il peut y avoir besoin de divulgations ; suivant la même logique, l’accès « exceptionnel » à l’intimité des personnes et des foyers a pour contrepartie l’interdiction absolue de toute relation sexuelle. Il y a plus de deux millénaires, la médecine a ainsi donné l’exemple qui sera suivi et étendu dans notre Code pénal entré en vigueur le 1er mars 1994 : le secret médical y est élargi en secret professionnel.

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La raison de ce secret est implacable mais elle sera explicitement formulée par le Conseil d’État lors de la rédaction du Code de déontologie médicale de 1979 : « Le secret médical, institué dans l’intérêt des malades… » Il n’est pas une fin en soi, mais seulement un moyen de respecter les personnes et de protéger leurs intérêts. Ce n’est pas le secret qui prime, c’est l’intérêt des malades ou, désormais, des patients qui voient un médecin ou un autre soignant sans être forcément malades. Pour permettre de diagnostiquer leur maladie, pour être bien soignés ou, plus généralement, être bien aidés ou pris en charge, ils doivent souvent livrer des confidences sur des éléments intimes, ce qu’ils ne feront qu’avec l’assurance qu’ils ne seront pas dévoilés à leur insu à des tiers, qu’il en aille de leurs intérêts matériels ou de leur réputation.

Après le Code civil de 1803, qui affirme en son article 9 : « Chacun a droit au respect de sa vie privée », et l’inscription du secret médical dans l’article 378 du Code pénal de 1810, des dérogations seront discutées et contestées. En mettant fin à l’affaire Watelet, médecin qui a cru pouvoir défendre sa réputation en faisant des révélations sur la santé d’un de ses malades qu’on l’accusait d’avoir laissé mourir, dans son arrêt du 18 décembre 1885, la Cour de cassation confirme sa condamnation en indiquant que la disposition de l’article 378 « est générale et absolue et qu’elle punit toute révélation du secret professionnel, sans qu’il soit nécessaire d’établir à la charge du révélateur l’intention de nuire ». Ce jugement ébranle sérieusement le corps médical : traumatisé de voir condamner un confrère, il va suivre la formule du professeur Paul Brouardel qui écrit dans son livre sur Le Secret médical de 1887 : « Silence quand même et toujours ». Ces éléments conduisent les médecins français à dévoyer le secret médical en le retournant contre la malade, en un fâcheux contresens, « conspiration du silence au nom du sacro-saint principe du secret médical ». « Le secret de notre client est tellement nôtre, écrit Brouardel, que le client ignore souvent son étendue, il ne peut nous en libérer parce que lui-même ignore ce dont il nous délie. » Il faudra du temps pour que la logique s’impose, que le secret soit reconnu comme « la chose du malade » et que le praticien lui doive « une information loyale, claire et appropriée » telle qu’elle est inscrite dans la dernière version du Code de déontologie depuis 1995.

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Reprenons ces éléments : une bonne médecine repose sur une écoute et une observation sans faille, notamment sur des confidences du malade qui peut apporter des informations déterminantes pour le diagnostic de sa maladie ou son traitement. Des cas d’« erreur médicale » due à un regrettable silence de la part du malade, volontaire ou par distraction, ont conduit à proposer d’inscrire dans les devoirs des malades l’obligation de bien renseigner le médecin. Mais chacun a ses secrets, dont il n’est pas fier ou qu’il tient à garder pour quelque autre raison. Et il ne les confiera à son médecin qu’en sachant qu’il ne seront divulgués à personne d’autre, ce que lui assure le secret inscrit dans le Code pénal. Il est assuré en même temps que les éléments de sa maladie ne seront révélés à personne. Dans leur article 7, les Principes d’éthique médicale européenne (1987) précisent : « Le médecin est le confident nécessaire du patient [… Il] doit respecter la vie privée des patients et prendre toute mesure pour rendre impossible la révélation de ce qu’il aura appris à l’occasion de l’exercice de sa profession. »

Pour autant, cette discrétion n’est pas absolue. Si le médecin doit se taire, ce n’est pas vis-à-vis de la personne qu’il soigne et qui doit être, elle, complétement informée de son état et, éventuellement, des risques auxquels sont exposés ses proches, par contamination ou du fait d’un stigmate génétique. Surtout, ce silence ne doit pas aller contre ses intérêts et, pour être défendus, ceux-ci conduisent à des déclarations du médecin qu’a priori le malade demande ou doit autoriser. Ces révélations se limiteront à ce qui est « nécessaire, pertinent et non excessif ».

Une bonne médecine repose sur une écoute et une observation sans faille, notamment sur des confidences du malade

Une première dérogation dans le Code pénal de 1810, qui obligeait les médecins à dénoncer des activités menaçant la sûreté de l’État, a été supprimée après les troubles de juin 1832 : quand le préfet de police de Paris demande aux médecins de lui signaler les émeutiers hospitalisés, Dupuytren répond par la formule fameuse : « Je ne connais pas d’insurgés dans mes salles, je ne vois que des blessés. » D’autres dérogations sont apparues et ont disparu avec le temps, pour dénoncer les « avortements criminels », signaler les alcooliques dangereux. « L’indiscrétion est chose vulgaire, odieuse et parfois criminelle », mais « la doctrine du secret médical s’inspire d’une conception étroitement individualiste de la médecine et il y a un intérêt public à révéler certaines maladies contagieuses », sous couvert d’anonymat.

Destiné à protéger les patients, le secret médical ne doit pas être poussé à l’absurde. La plupart des dérogations sont destinées à préserver leurs intérêts, à commencer, après la Grande Guerre, pour établir un dossier médical destiné à attribuer une pension militaire, ce qui sera secondairement étendu pour les pensions civiles ou l’accès à divers fonds d’indemnisation ; cela étant, le patient peut préférer ne pas révéler les éléments de son dossier et renoncer à ces avantages. L’actuel article 226-13 du Code pénal prévoit également le signalement aux autorités compétentes de sévices ou privations, de violences physiques, sexuelles ou psychiques, avec l’accord de la victime si elle est en état de le donner. En psychiatrie, des certificats circonstanciés – c’est-à-dire ne révélant que le strict nécessaire – protègent à la fois la personne dérangée et son entourage. Mais des certificats seront signés par le médecin généraliste plutôt que par un cancérologue ou par un psychiatre.

Avant d’être légalisé par la loi du 4 mars 2002, le « secret partagé » est apparu avec l’implication de plusieurs personnes qui participent aux soins d’un malade et ont besoin d’informations pour le soigner convenablement.

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Si le patient est accompagné, le praticien lui réservera certaines informations seul à seul, ou informera, avec son accord et de préférence en sa présence, son accompagnant, qu’il s’agisse ou non de la personne de confiance. Mais le médecin ne doit pas céder à des tentations – il est plus facile de parler que de se taire – qui se sont manifestées par exemple à l’occasion de sida : au lieu de convaincre la personne contaminée de la nécessité d’informer son ou ses partenaires sexuels, en lui proposant de l’y aider, croyant bien faire des praticiens se sont déconsidérés en informant un accompagnant, sans réaliser qu’ils trahissaient ainsi la confiance du patient, sans parler du ridicule de penser que la contagion allait se produire seulement après la consultation médicale et alors que l’accompagnant était peut-être déjà au courant. L’indiscrétion discrédite d’abord celui ou celle qui s’y livre. La déclaration nominative du sida sera discutée mais repoussée car risquant de faire renoncer une personne à une prise en charge médicale pour éviter que sa séropositivité soit révélée.

Exceptionnellement le médecin transgressera le secret, conscient qu’il déroge alors au droit et s’expose à la justice. Mais en règle ce n’est qu’après mûre réflexion et si cela semble vraiment indispensable qu’il transmettra des informations à des tiers. Dans le doute, il commencera par se taire et demandera un avis éclairé à un confrère.

Exceptionnellement le médecin transgressera le secret

En règle, il parlera ou écrira dans la mesure où cela est nécessaire pour défendre les intérêts du patient. Comme le Conseil d’État l’a précisé dans une décision rendue le 11 février 1972, « c’est du malade seul que dépend le sort du secret qu’il a confié à un médecin ou que celui-ci a pu déduire de son examen ». Toute personne peut certes parler comme elle l’entend à qui elle veut, mais elle peut mal juger de ses intérêts et il faut parfois lui rappeler les risques de certaines transmissions, à plus forte raison de « déballages » à première vue innocents mais qui se révèlent secondairement toxiques. À ce propos, les risques redoutés suivant l’accès du malade à son dossier médical, autorisé par la loi du 4 mars 2002, sont réels et cet accès doit être accompagné d’indications appelant l’attention de l’intéressé aux inconvénients auxquels il s’expose en cédant à des sollicitations illégales ou de la part de proches qui ne sont pas forcément bien intentionnés à son égard : même « la moitié est un tiers » et quelques praticiens se sont mordus les doigts de l’avoir oublié en un temps où presque la moitié des mariages se terminent par un divorce ; un mineur en situation délicate – demande d’IVG, homosexualité – doit être protégé vis-à-vis de ses parents, mais il est souhaitable qu’il soit accompagné par une personne majeure de son choix.

Le secret continue à s’appliquer après la mort du malade – les ayants droits ont accès à certains éléments de son dossier seulement dans la mesure où ils « leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître la cause de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits » (loi du 4 mars 2002) – comme après la retraite du médecin.

En conclusion, le secret médical n’est pas absolu. Pour autant, avant toute révélation, le médecin sera bien inspiré de considérer avant tout et soigneusement le respect de la personne et de ses intérêts.

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Bernard Hœrni, Éthique et déontologie en médecine d’Hippocrate à nos jours, Paris, Glyphe, 2015.

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