Le génome pour tous ! Ce que nous ne voulons pas connaître de nous-mêmes

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Accéder à son propre génome ou celui de son enfant devient désormais possible grâce au progrès des techniques de séquençage de l’ADN. Mais les nombreuses informations récoltées peuvent dépasser largement le seul diagnostic initialement recherché. Jusqu'où faut-il aller et que faut-il dire aux patients ? Face au Plan France Médecine Génomique 2025, la réflexion éthique est primordiale. Analyses du Docteur Sophie Julia, généticienne au CHU de Toulouse-Purpan (...) 

Docteur Sophie Julia, Service de Génétique médicale, CHU Toulouse-Purpan, équipe "Trajectoires d'innovation en santé : enjeux bioéthiques et impacts en santé publique", UMR 1027, INSERM et Université Toulouse III Paul Sabatier.

 

Le séquençage du génome en routine

Le développement des techniques de séquençage du génome ouvre la voie à de nombreuses applications que l’on n’imaginait pas aussi proche. Par exemple, en oncologie, les tests génétiques vont permettre très rapidement de préciser les risques de cancers, l’adaptation du traitement en fonction de caractéristiques génétiques de la tumeur et du patient. Le Gouvernement français vient de lancer un Plan national de séquençage du génome entier nommé "France Médecine Génomique 2025". Ce Plan devrait permettre l’accès au diagnostic génétique sur tout le territoire  et positionner la France parmi les pays en pointe dans la médecine personnalisée (les objectifs sont de déployer un dispositif de génomique clinique et d'organiser une filière nationale de médecine génomique)Ce passage en pratique clinique de "routine" de l’analyse du génome nous amène à questionner les enjeux éthiques et sociétaux impliqués dans l’accès, l’annonce et le stockage de l’information délivrée par ces techniques.

 

L’avancée rapide de la technologie dépasse notre capacité à gérer les informations supplémentaires

 

Un changement d'échelle et de paradigme

Dans le cadre médical, les tests sont traditionnellement utilisés pour le diagnostic d’anomalies génétiques hautement prédictives d’affections spécifiques. Par exemple, les femmes qui ont une mutation du gène BRCA1 ont un risque plus élevé que la moyenne de développer un cancer du sein et des ovaires. Jusqu’à présent, on procédait à l’analyse d’un ou plusieurs gènes sélectionnés suivant le tableau clinique de la patiente. Avec la chute du prix des tests, la question se pose aujourd’hui de l’opportunité de réaliser d’emblée le séquençage de tout le génome (1). Pourtant, les enjeux du séquençage complet du génome sont différents d’un test ciblé : il donne accès à l’intégralité de la séquence génétique d’une personne. Dès lors faut-il tout regarder ?

 

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Un tsunami

Il est important de bien comprendre que chaque fois qu’un génome est séquencé, il génère un très grand nombre de données qu'il faut ensuite analyser de la manière la plus informative possible (2). Ces données sont de nature extrêmement variées : variations en lien avec la pathologie pour laquelle le patient vient consulter, variations apportant une connaissance sur de nouveaux facteurs de risque potentiellement utiles pour le patient, sa famille ou la communauté scientifique. La difficulté consiste donc à faire la part entre les résultats "diagnostics", "dépistages" ou encore "de recherches". Cette proximité (qui relève même de l’ambiguïté) ne facilite pas l’utilisation diagnostique du séquençage du génome. Par conséquent, comment filtrer le champ d’investigation de l’analyse pour cibler l’information pertinente dans l’intérêt du patient ? 

 

Construire un savoir sur l'incertitude

L’avancée rapide de la technologie dépasse notre capacité à gérer ces informations supplémentaires. Quelles sont nos responsabilités vis-à-vis de ces données ? Peuvent-elles être utilisées dans le cadre de la recherche ? Que faut-il conserver comme résultats ? Que faire lorsque le test révèle des informations sur d’autres aspects de la santé actuelle et future du patient ? (3)

Par exemple, une patiente qui réalise un test génétique dans un contexte de cancer du sein familial, pourrait également se voir trouver un profil génétique indiquant un risque élevé de développer la maladie d'Alzheimer. Ce type de résultats ne peut plus être qualifié de découvertes accidentelles (4) car même s’ils ne sont pas recherchés spécifiquement, ils sont forcément inévitables.

Avec la généralisation des techniques de séquençage haut débit (5), de plus en plus d’anomalies génétiques non sollicitées risquent d’être découvertes au cours des tests génétiques. Cette information peut avoir des effets préventifs et bénéfiques sur le parcours de soin. Cependant, restituer ce genre de découvertes au patient peut être anxiogène, surtout s’il n'existe aucun traitement efficace, comme pour la maladie d'Alzheimer. Certains patients ne souhaiteront probablement pas connaître leur risque. Les connaissances de la relation entre données génomiques et maladies demeurent limitées. De plus, les risques associés aux variants génétiques sont très probablement surestimés car calculés à partir de familles à très haut risque. Ainsi l’utilité clinique n’est démontrée que dans très peu de situations. Alors que faire d’une information ne donnant pas de ligne directrice en termes de prise en charge ?

 

Puisque nous en avons l’opportunité : pourquoi pas ?

 

Du droit au devoir de regarder

Malgré ces incertitudes, les pratiques consistant à élargir le séquençage pour rechercher des variants génétiques de susceptibilité, tendent à se développer. Ceci est dû à l’influence des intérêts commerciaux des entreprises déjà actives sur le marché des tests génétiques (6), ceux de la recherche médicale, à la conviction largement répandue que l'information relative aux risques pour la santé est toujours utile et à l'idée que "les patients ont le droit de savoir ce que recèlent leurs gènes".

Le Collège américain de génétique médicale voit dans l’accès au génome l’opportunité d'offrir aux patients des informations utiles pour leur santé, et préconise la recherche supplémentaire et systématique d’une liste des mutations (7). Dès lors, il ne s’agira plus de déterminer au cas par cas ce que l’on doit communiquer, mais rendre une liste standard de variants chez tous les patients. Le bénéfice de ce dépistage "opportuniste" (puisque nous en avons l’opportunité : pourquoi pas ?) est très incertain et potentiellement iatrogène (8).

Cette évolution des pratiques questionne le droit à l’avenir ouvert du patient et devient un enjeu de la relation de soin. Notamment, cela questionne la faisabilité du consentement éclairé, la possibilité pour le patient d’exercer son "droit de ne pas savoir", les limites de l'obligation d'informer les patients. Comment dans ce contexte préserver l'essence des valeurs cliniques? 

 

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Jusqu'où le médecin doit-il aller dans la divulgation des informations qu'il détient ?

En tant que prescripteur, le médecin est responsable de la communication des résultats. Mais restera-t-il maître de ses prescriptions si le séquençage du génome devenait l'approche standard ? Pourra-t-il réellement informer le patient de la détection possible d’une maladie parmi les centaines identifiables par ce type d’analyses ? Que dire aux parents d’un enfant dont le génome, exploré dans le cadre d’une malformation cardiaque, révèle la présence d’un gène de susceptibilité au cancer, potentiellement partagé par ses parents, frères ou sœurs ?  

 

La question n'est plus ce que nous souhaitons, mais ce que nous ne voulons pas connaître de nous-mêmes

Les patients seront appelés à prendre des décisions de plus en plus complexes concernant la nature probabiliste des résultats et le risque d’identification de résultats inattendus. Peut-on affirmer que le patient a un droit d’accès à toutes les informations générées ? A toutes les informations utiles (9) ? Cette possibilité offre-t-elle un nouvel espace de liberté ou enferme-t-elle la personne dans un avenir subi ? Dans quelle mesure les patients pourront ils comprendre l’enjeu de ces résultats et exercer leur droit de savoir ou de ne pas savoir ?

 

La frontière entre diagnostic et dépistage remise en question

Une telle transformation de perspectives dans le domaine de la génétique interroge quant à la nature des résultats génétiques, à leur communication aux patients, et à leur utilisation au-delà du contexte de soins. Compte tenu de toutes les informations fournies par le séquençage, cela ressemble beaucoup à une forme de dépistage. Dans une perspective de médecine personnalisée, toute personne est un patient potentiel "du berceau à la tombe", la distinction entre dépistage et soins perd alors toute signification.

Dans un avenir proche, l’utilisation des techniques de séquençage de l’ADN va se généraliser dans le cadre du dépistage prénatal et néonatal : quelle société aurons-nous demain si dès la naissance on ampute chaque citoyen de son droit à un avenir ouvert ?

 

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Quelle route prendre ?

Nous sommes au seuil d'un développement qui est à bien des égards incertain, mais qui aura sans aucun doute des conséquences majeures pour des services médicaux et la société. 

Si le séquençage du génome ouvre de nouvelles frontières de la connaissance, nous ne sommes pas encore en mesure de maîtriser les conséquences de la révélation de telles informations. En effet, l’utilisation en santé de la génomique n'est plus aujourd’hui limitée par l'outil technologique, mais par notre capacité à interpréter avec précision les données obtenues et les transmettre sous une forme adaptée aux cliniciens et aux attentes des patients. La réflexion éthique est primordiale en amont.

Il convient donc de rester vigilant vis-à-vis des bénéfices apportés par le séquençage de l’ADN en matière de santé.

Envoi: "Sommes-nous sûrs que nous sommes prêts ? Je ne parle pas de la communauté scientifique, mais de toute la communauté. Sommes-nous certains que nous sommes prêts pour cela ? Avons-nous la capacité morale et politique pour faire face à la complexité à venir ?" (10)

 

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Notes de bas de page :

 1. Le coût du séquençage du génome entier va probablement descendre en dessous de la barre des 1 000 € et aura un coût semblable à celui d’une IRM d’ici quelques années.

2. Chacun révèle 250 à 300 variants de type "perte de fonction", dont 100 ont déjà été impliqués dans des troubles héréditaires.

3. Par exemple gène impliqué dans une prédisposition génétique aux cancers.

4. Données secondaires appelées aussi fortuites ou additionnelles.

5. Le plan « France Médecine Génomique 2025 » prévoit 235 000 analyses en 2025. 

 6. Aux Etats-Unis, le marché du test génétique est estimé à 25 milliards de dollars par an à l’horizon 2021.

 7. L’ACMG préconise que dès lors qu’un séquençage du génome est prescrit en clinique, une liste de mutations cliniquement pertinentes soit systématiquement recherchée et rapportée quelle que soit la raison de la prescription et la préférence du patient.

 8. Moynihan R, Doust J, Henry D. "Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy." BMJ 2012;344:e3502.

 9. Sont considérés comme utiles des résultats qui peuvent avoir un certains impact sur la santé du patient, ou qui peuvent être pertinents pour le conseil génétique du patient ou de ses apparentés.

10. Répondant dans le cadre de groupes de discussion ouverts à un « grand public », projet TECHGENE.

 

Remerciements

Équipe « Trajectoires d'innovations en santé : enjeux bioéthiques et impact en santé publique » de l’UMR 1027 Inserm et Université Toulouse III Paul Sabatier et en particulier, Anne Cambom-Thomsen, Samantha Leonard, Alexandra Soulier qui ont contribué à la réflexion rapportée dans cet article.

Ce travail a été réalisé avec le soutien financier de la Commission européenne : 

FP7 projects TECHGENE No 223143 et 3GBTest No602269.

 

 

 

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