Réflexions éthiques après l'affaire du Mediator®

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L'affaire du Mediator® a provoqué un remous médiatique gigantesque après que des centaines de personnes soient décédées des suites d'une prescription hors AMM. Quelles leçons en tirer pour notre façon de prescrire aujourd'hui ? C'est la question que se pose le professeur Jean-Louis Montastruc, de l'Académie nationale de médecine, pharmacologue. [...]

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Professeur Jean-Louis Montastruc, service de pharmacologie médicale et clinique, Académie nationale de médecine, Centre Midi-Pyrénées de pharmacovigilance, de pharmacoépidémiologie et d'informations sur le médicament, équipe de recherche de pharmacoépidémiologie de l'U INSERM 1027, Faculté de médecine et CHU de Toulouse.

Clarisse Laffon de Mazieres, François Montastruc et Guillaume Moulis, internes des Hôpitaux de Toulouse, service de pharmacologie médicale et clinique, Faculté de médecine de Toulouse.

L'ensemble de nos lecteurs a suivi, jour après jour, l'histoire de ce médicament Benfluorex Mediator® amphétaminique caché, proposé par la firme pharmaceutique comme médicament du diabète puis secondairement pour faire perdre du poids. Cette dernière prescription est ce que l'on appelle une prescription hors AMM, c'est-à-dire ne correspondant pas à l'autorisation de commercialisation et d'utilisation telle qu'elle avait été délivrée par les Agences du médicament. C'est surtout dans cette dernière indication hors AMM que le Mediator® a déterminé des effets indésirables graves : hypertensions artérielles pulmonaires et surtout valvulopathies cardiaques mortelles. Les conséquences ont été graves puisque le chiffre de 500 à 2000 morts, induits par ce médicament, ont été calculés.

Ce texte ne peut revenir sur l'ensemble des conséquences de cette sinistre affaire pour de trop nombreux patients. Nous ne parlerons donc pas des réformes de l'évaluation dans les Agences du médicament, de la nécessité de renforcer toujours et encore la pharmacovigilance et la pharmacoépidémiologie, ou encore des notions de conflits ou de liens d'intérêt. Tout ceci a été largement développé ailleurs. 

Nous souhaitons faire partager aux lecteurs, professionnels de santé, patients actuels ou futurs, utilisateurs actuels ou futurs du médicament, trois réflexions générales :

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L'affaire Mediator® témoigne en premier lieu d'une absence de culture pharmacologique dans notre pays

En effet, une simple connaissance des propriétés de base de ce médicament aurait suffi à alerter, médecins prescripteurs, pharmaciens délivrants, patients traités, entourages et Agences du médicament. Encore aurait-il fallu rappeler que le Mediator® répond à la Dénomination Commune Internationale (DCI) de benfluorex, dont le suffixe orex signifie clairement qu'il s'agit d'un anorexigène. Ce médicament était donc un dérivé des amphétamines : on devait craindre, à priori, dès le début de sa commercialisation, les effets indésirables habituels des amphétamines. C'est évidemment ce qui s'est produit secondairement. Cette absence de culture pharmacologique dans notre pays explique comment il a été possible de faire passer pendant 33 ans (1976-2009) un anorexigène pour un médicament du diabète !

Sur le plan éthique, la seule prescription justifiable est celle en DCI

Les connaissances pharmacologiques sur le médicament, utiles pour les professionnels de santé ne sont pas, comme on le croit trop souvent, des données de grande complexité. Elles doivent se résumer à rattacher les médicaments à leur classe pharmacologique et ceci grâce à l'utilisation des suffixes. À cet égard, il convient, évidemment, de ne pas confondre la classe pharmacologique (qui indique le mécanisme d'action du médicament) et la classe thérapeutique (qui indique son utilisation).

La prescription en DCI devrait donc être une obligation suivie largement par tous les médecins. Malheureusement, à la Faculté ou dans les hôpitaux universitaires, nos étudiants apprennent à prescrire en noms commerciaux plus qu'en DCI.

Cependant, sur le plan éthique, la seule prescription justifiable est celle en DCI. Elle est celle qui est utile aux patients. Prescrire en DCI (définie selon le joli mot de la revue Prescrire comme « le vrai nom du médicament ») s'avère donc le meilleur moyen éthique de prévoir les effets principaux favorables comme fâcheux des médicaments pour le bien de nos patients.

L'affaire Mediator® témoigne ensuite de l'absence de prise en compte de la notion de risque médicamenteux

On rejoint ici une lacune majeure de culture, de formation et de raisonnement des médecins français. Ceux-ci sont formés, dès la Faculté, à la culture bernardienne. Par « bernardienne », nous entendons les magnifiques leçons de Claude Bernard, fondateur de la médecine expérimentale pour lequel toute connaissance en médecine doit être le résultat de démonstration scientifique à la suite d'expérimentations bien menées. À cette école, s'oppose le raisonnement probabiliste, tel que développé par les épidémiologistes et, en France, par le premier d'entre eux, le professeur Daniel Schwartz. Il n'est pas question, évidemment ici, dans nos propos, de nier l'importance de la médecine expérimentale, de l'expérimentation, des démonstrations scientifiques ou encore de l'apport de Claude Bernard. Mais il s'agit de rappeler que, contrairement à une idée trop répandue, la médecine est avant tout le domaine de l'incertitude et du risque. Le médecin moderne doit savoir associer culture bernardienne et raisonnement épidémiologique. Nous pouvons à ce propos rappeler les mots d'Aquilino Morelle. À la suite de l'affaire du sang contaminé, notre confrère parlait de « défaite de la santé publique ». On pourrait le paraphraser en indiquant que l'affaire du Mediator® a été la « défaite » de la pharmacologie et de la pharmacoépidémiologie. 

On peut également reprendre, à propos de l'affaire Mediator®, les mots du Professeur Lucien Abenhaïm qui, dans un article du Figaro du 1er mars 1999, intitulé « Le savoir en santé publique » proposait les réflexions suivantes à propos de la santé publique. Il suffit de remplacer « santé publique » par « pharmacoépidémiologie » ou « pharmacologie » ou « médicament » pour trouver l'une des clés majeures du drame Mediator® :


« On était en général incrédule devant le raisonnement statistique, quand on n'y était pas hostile au nom d'une prétendue défense des libertés. Il ne s'agit pas d'une incapacité intellectuelle des uns ou des autres, ni d'un simple, trop simple, problème de prévarication (même si des intérêts moins naïfs ont joué). Il s'agit surtout d'un problème de culture. C'est cette culture qui différencie les pays à très forte tradition de santé publique de ceux où celle-ci est historiquement reléguée au second plan...
On invoque les incertitudes de l'époque : il y en avait, certes, mais c'est le propre de toutes les situations épidémiques : n'oublions pas que "risque" et "incertitude" sont synonymes...
Ceux qui portaient le savoir épidémiologique n'avaient pas le pouvoir de se faire entendre car le monde de la santé est, dans notre pays, rétif aux statistiques et aux probabilités. Il est plus à l'aise dans l'univers des éprouvettes et des expériences et s'accompagne mieux du traitement de chaque malade, pris un par un, que de la prise en compte des phénomènes populationnel. Le monde biomédical, déterministe plutôt que probabiliste s'accompagne d'une certaine réticence à se prononcer en l'absence de certitude. C'est donc sincèrement que ceux qui s'y attachent témoignent aujourd'hui encore de "ce que l'on ne savait pas". Il continue d'utiliser la mauvaise clé, le mauvais paradigme ».

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Absence de véritables formations et informations indépendantes sur le médicament

La faiblesse de l'enseignement sur le médicament en France a été soulignée de nombreuses fois. Comment donc attendre des professionnels et décisionnaires de santé une évaluation raisonnée du médicament si ceux-ci n'ont pas reçu la formation de base de l'Université ? Depuis l'affaire Mediator®, de nombreux progrès ont été réalisés avec une majoration de l'enseignement du médicament à l'Université. Il reste à développer des formations postuniversitaires continues sur le médicament pour, selon le joli mot du pharmacologue bordelais le Professeur Mathieu Molimard : « Prescrire juste plutôt que juste prescrire ».

Prescrire juste plutôt que juste prescrire


Au-delà du renforcement de l'évaluation du médicament, nous aurions pu également évoquer les dangers de l'illusion entretenue par les industries de santé et trop souvent évidemment par les professionnels de santé sur l'espoir infini dans les progrès de la recherche médicale. Cette réaction, bien humaine, est souvent une quête fertile. Cependant, mal comprise, mal assimilée, mal propagée, elle s'avère souvent risquée pour les patients.
L'affaire Mediator® en est, à notre avis, un triste exemple. Il faut savoir également convaincre les professionnels de santé et surtout nos malades que le progrès reste lent (trop lent à notre goût) mais surtout toujours incertain. 

Incertitude, voilà le maître mot éthique de la médecine du XXIe siècle. Puissent les patients, les professionnels de santé et les autorités en être convaincus en général, et à propos de la notion de risque en particulier en se souvenant que, selon l'autre belle assertion de la revue Prescrire : « Le doute doit toujours bénéficier aux patients ». 

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