La place de la nutrition entérale ou parentérale en fin de vie

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L'alimentation est riche en représentations. Elle peut devenir une fixation pour l'entourage, un calvaire pour le patient, un problème pour l'équipe soignante. Mais pour les médecins, face à un patient en situation palliative, le choix entre les voies entérale et parentérale doit être discuté. Le professeur Benoît Burucoa, chef de service de soins palliatifs et d'accompagnement du CHU de Bordeaux nous donne quelques clés. [...]

art12 ima02Professeur Benoît Burucoa, chef de service de soins palliatifs et d'accompagnement, CHU de Bordeaux, professeur associé de médecine palliative, université Bordeaux II.

 

 

Il faut savoir que la nutrition par voie entérale n'est jamais un substitut parfait à l'utilisation physiologique du tube digestif lorsque celui-ci est fonctionnel.

En situation palliative spécifique

La nutrition parentérale ne sera proposée que si l'alimentation entérale per os ou par sonde est impossible, si la guérison ou la prolongation nette de la vie est probable ou espérée, par exemple avant ou après un traitement anticancéreux, ou lors d'une complication. 

En situation palliative avancée symptomatique

Si le patient ne peut pas manger, une nutrition entérale sera envisagée, pour quelques semaines par sonde naso-gastrique, pour quelques mois par sonde de gastrostomie, en cas de faible évolutivité tumorale, si l'évolution du cancer est loco-régionale sans atteinte d'un organe vital (souvent en cas d'atteinte bucco-pharyngée ou neurologique).

 

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En situation terminale

L'alimentation reste orale. La dénutrition est devenue irréversible et il n'a jamais été démontré que l'assistance nutritionnelle diminuait la morbidité. La mise en route d'une nutrition artificielle ne se justifie pas si l'espérance de vie du patient est inférieure à trois mois, si l'atteinte fonctionnelle permanente est sévère (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50 %, ou Performance Status supérieur à 2).

L'alimentation entérale sera préférée à l'alimentation parentérale

En cas de réelle indication d'une alimentation entérale, les abords digestifs possibles sont soit les sondes naso-gastriques en polyuréthane ou en silicone, soit une gastrostomie ou une jéjunostomie généralement par voie percutanée endoscopique ou radiologique au stade palliatif, éventuellement par voie chirurgicale. Par rapport à la sonde naso-gastrique, la gastrostomie a l'avantage de réduire les risques de reflux gastro-œsophagien, d'érosions muqueuses et d'inconfort pour le malade (gènes du nez, de la gorge). Les deux modalités ont l'inconvénient de modifier l'image corporelle.

Quant à l'alimentation par voie parentérale, elle peut être indiquée pour une période brève de quelques jours nécessitant un accès veineux durable (cathéter central ou chambre implantable), plutôt en établissement. Elle est contre-indiquée en cas de sepsis ou d'obstruction de la veine cave. Son coût est élevé. L'administration de quantités supérieures aux besoins entraîne un risque de complications métaboliques et hépatiques par surcharge.

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