La nutrition artificielle est-elle un soin ?

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La nutrition artificielle est définie par la loi comme un traitement, mais les professionnels de santé la situent plus souvent entre un soin de support et une thérapeutique. Quelles sont les conséquences pratiques de ce clivage ? Réponses avec le docteur Diana Cardenas, médecin et philosophe LIRE LA SUITE

Diana

Docteur Diana Cardenas, docteur en médecine (Université El Bosque, Colombie), docteur en philosophie (Université Franche-Comté, France). Master 2, Métabolisme Energétique et Régulations Nutritionnelles. DU Diététique et Nutrition Clinique et Thérapeutique, Université Paris Denis Diderot.

 

 

 

 

Il est possible aujourd’hui de nourrir toutes les personnes malades grâce au développement de la nutrition artificielle. En effet, depuis quarante ans, et c’est là une avancée notable, l’évolution des techniques d’alimentation artificielle et, en particulier, de la production artificielle des nutriments, a fait que cela soit possible. C’est le cas, non seulement par voie buccale, mais également en passant par un cathéter introduit dans une veine (nutrition parentérale) ou par une sonde dans l’estomac ou l’intestin (nutrition entérale).

 

L’utilisation de la nutrition artificielle connue sous le terme de "support nutritionnel" ou "nutrition médicale", s’affirme ainsi comme une prescription médicale dans le cadre d’un processus plus large, les "soins nutritionnels". Cela a permis d’avoir un effet sur le cours de la maladie, de maintenir et prolonger la vie des malades qui, autrefois, auraient succombé par dénutrition ou à la suite d’une maladie, voire d’une intervention chirurgicale. C’est pourquoi le support nutritionnel est considéré comme une véritable révolution de la médecine. 

 

Ce qui se trouve au cœur d'une demande d'alimentation artificielle, c’est le caractère symbolique et affectif de l’acte de nourrir

 

En effet, le support nutritionnel permet de fournir de manière adaptée et adéquate les besoins individuels en nutriments. Or cette action ne se limite pas au seul domaine de la technique médicale dans la mesure où elle soulève des questionnements éthiques, principalement lorsqu’il s’agit de nourrir des patients en situations particulières, telles que la fin de vie, les sujets âgés, la démence ou les patients en état chronique de conscience altérée.  C’est également le cas lorsque les multiples dimensions et les valeurs liées à l’acte de nourrir entrent en conflit. Par exemple, décider d’initier une nutrition parentérale à un patient en fin de vie, après une demande de la famille, peut mettre en jeu une opposition entre une exigence affective et une réalité thérapeutique. Ce qui se trouve au cœur de cette demande, c’est le caractère symbolique et affectif de l’acte de nourrir même de manière artificielle.

 

Dans ce contexte particulier, l'article 2 de la loi du 2 février 2016 du Code de la santé publique affirme que "la nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent êtres arrêtés" dès lors qu’ils deviennent une obstination déraisonnable. Pour ainsi l’établir, il est alors nécessaire que le médecin évalue, au cas par cas et de manière collégiale, les effets cliniques de la nutrition artificielle et, en particulier, les conséquences cliniques en termes de bénéfices et d’effets délétères de la poursuite de la nutrition artificielle, et cela en se fondant sur des données scientifiques actuelles. 

 

S’agit-il de guérir, de soutenir une fonction vitale ou de participer au confort du malade ? 

 

L’objectif principal du support nutritionnel est celui de nourrir la personne malade. Nourrir au plan biologique signifie donner au corps les besoins en nutriments nécessaires pour maintenir les fonctions organiques de la personne, reconstituer sa masse et ses tissus corporels et enfin assurer sa vie. Nourrir de manière artificielle implique que les soignants doivent intervenir afin de subvenir aux besoins en nutriments d’autrui, ce qui en plus peut produire un effet sur le cours de la maladie. La nutrition artificielle a des bénéfices mais aussi des effets secondaires scientifiques démontrés. Dans ce contexte, une question fondamentale se pose : nourrir la personne malade constitue-t-il un acte thérapeutique ou un soin de support ? Autrement dit, s’agit-il de guérir, de soutenir une fonction vitale ou de participer au confort du malade ? 

 

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Ce que nous mettons en question ici, c’est la dimension éthique de l’acte de nourrir la personne malade. Ainsi, en interrogeant la dimension éthique des soins nutritionnels, il est possible de revisiter plus largement les valeurs du soin. Aux fondements de cette réflexion se trouve la notion de nutriment. En effet, les nutriments, sont bien plus qu’un simple carburant, et ne peuvent se réduire à une simple source de nutrition. La nourriture n’est pas seulement un moyen mais une fin, au sens où on a du plaisir à manger, au sens où le fait de manger l’aliment reconstitue une force mais nourrit aussi une vie. D’après Emmanuel Levinas :

"La nourriture est privilégiée par sa place au quotidien, mais surtout par la relation au désir et sa satisfaction qu'il représente et qui constitue le type même de la vie dans le monde."(1)

La vie ne consiste pas à rechercher et à consumer les carburants fournis par la nourriture : "Ce dont nous vivons ne nous asservit pas, nous en jouissons" (2) écrit-il. Sur ce point, cette conception du nutriment nous invite à réfléchir sur les pratiques médicales lorsqu’il s’agit de nourrir la personne malade.

 

À cela s’ajoute également l’idée que le nutriment n’est pas uniquement ce qui nourrit, mais également ce qui "soigne". En effet, en rapprochant nutriment et médicaments, il est possible ainsi d’en faire un objet de thérapeutique médicale. Dès l’Antiquité, si la nourriture et les régimes peuvent être considérés comme des "remèdes" faisant partie intégrale des traitements, il n’est pas possible de les assimiler aux médicaments. Ce n’est que récemment que le nutriment a acquis un véritable statut de médicament avec la nutrition parentérale. Or, c’est bel et bien une autre conception du nutriment en tant qu’élément "artificiel" qui a permis ce résultat. Désormais, les nutriments administrés à travers un cathéter par la peau dans une veine, peuvent être prescrits comme un médicament. Ce rapprochement entre nutriment et médicament a des implications éthiques : l’émergence d’un double statut du support nutritionnel comme un "soin" et comme une "thérapeutique", engendre une tension constante entre ces deux conceptions avec des enjeux éthiques essentiels pour la pratique de la médecine.

 

Pour le médecin, ce double statut de soins nutritionnels encadre et définit sa pratique mais peut s’avérer source de conflit lorsque la décision s’oppose à celles des patients et de leurs familles. En effet, ce double statut n’est pas toujours reconnu, par le patient et sa famille, le lien affectif et symbolique lié à l’alimentation s’avérant d’emblée prioritaire. Cette situation est d’autant plus complexe lorsque le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté. Ainsi, il existe une tension constante entre ces deux conceptions du support nutritionnel dans la pratique de la nutrition clinique, ce qui affecte le processus décisionnel et met en jeu les valeurs éthiques qu’il s’agit de privilégier.

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Dans ce contexte, nous considérons que l’acte de nourrir la personne malade est un soin. Plus précisément, il s’agit d’une pratique qui se constitue comme une manifestation d’un "égard" envers autrui qui implique d’aller au-delà de la dimension purement biologique pour maintenir l’aspect symbolique et affectif qu’implique l’acte de se nourrir. En effet, d’après la définition de F. Worms, le terme "soin" désigne :

"Toute pratique tendant à soulager un être vivant de ses besoins matériels ou de ses souffrances vitales, et cela par égard pour cet être même." (3)

Toutefois, l’enjeu clinique est de questionner et explorer l’alternative entre une fin qui favorise la guérison de la maladie sous-jacente (en traitant ou évitant la dénutrition) et une autre fin qui contribue au soulagement physique et à l’accompagnement moral du patient. Or dans toutes les situations même les plus difficiles (les patients en fin de vie par exemple dont la nutrition artificielle peut être considérée comme une obstination déraisonnable), il est possible de soigner par une "alimentation orale de confort" qui ne viserait pas à atteindre des objectifs quantitatifs nutritionnels mais le confort et le symbolisme affectif liée à la nutrition. L’alimentation de confort n’est plus le moyen de maintenir en vie le patient, mais un acte qui vise le confort et un accompagnement jusqu’au décès. Si ce type d’alimentation  n’est pas possible, dans la mesure où le patient est mourant, il est aussi nécessaire de considérer l’absence totale de nutrition comme acte éthique qui dans aucun cas serait la manifestation d'une maltraitance ou une pratique d’euthanasie voir de "laisser mourir de faim".  

En fin de vie, l’alimentation de confort n’est plus un moyen de maintenir en vie le patient, mais un acte qui vise le confort et un accompagnement jusqu’au décès

Il est toutefois nécessaire de faire une  distinction entre la finalité de la nutrition artificielle des malades en fin de vie, les patients en état chronique de conscience altérée (ECCA : état végétatif, ou état pauci-relationnel) et les malades avec des pathologies en cours de traitement.  Dans le cas des patients en ECCA, la nutrition artificielle n’a plus une visée curative ni de confort, mais sa finalité se limite à celle du maintien de la vie. Le seuil de l’acharnement thérapeutique est facile à atteindre. En ce qui concerne la nutrition artificielle chez des patients en situations aiguës ou chroniques mais dont la maladie est curable, la visée est thérapeutique et permet de traiter la dénutrition mais aussi avoir un effet sur l’évolution de la maladie. Dans ces cas, la nutrition est une exigence éthique qui demande de reconnaître les patients dénutris comme des personnes vulnérables.

 

En conséquence, la nutrition artificielle comme acte thérapeutique ou visant le confort et l’accompagnement doit répondre aux valeurs du soin. Il s'agit alors de guérir, de soutenir une fonction vitale ou de participer au confort du malade dans un continuum dynamique, évolutif, changeant en fonction de l'évolution et du pronostic. Si les problèmes éthiques se posent, c’est d’une part, parce que nourrir la personne malade n’est pas considéré comme un soin mais comme un simple acte de restauration ; et, d’autre part, parce que la nutrition artificielle est considérée tour à tour comme un "soin" ou comme un "traitement". Or, il n’y a pas de place pour ce clivage. L’acte de nourrir la personne malade doit être évalué dans la perspective du soin et participer à la guérison du patient. Nourrir la personne malade nécessite un engagement éthique qui se conçoit comme la mise en œuvre d’une pratique des soins nutritionnels, mais aussi comme une "attention soutenue à l’égard de l’autre" : la nutrition artificielle se présente ainsi comme un véritable soin.

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Notes de bas de page :

1. Emmanuel Levinas, De l'existence à l'existant, Paris, Vrin, 1947, p. 65.

2. Emmanuel Levinas, Totalité et infini, Paris, Vrin, 1961, p. 117.

3. Frédéric Worms, Le moment du soin, à quoi tenons-nous ?, Paris, PUF, 2010, p. 21.

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